一起出租車撞傷行人的交通事故，肇事司機(jī)被認(rèn)定承擔(dān)事故全部責(zé)任。傷者住院治療花費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)中，部分由醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌支付，其他則由傷者自行支付。此后，出租車公司及承保肇事車輛的保險(xiǎn)公司向傷者賠付了其實(shí)際支出的醫(yī)療費(fèi)。那么，由醫(yī)保基金統(tǒng)籌支付的費(fèi)用，該由誰來承擔(dān)？

3月25日下午，上海市浦東新區(qū)人民法院（以下簡(jiǎn)稱浦東新區(qū)人民法院）陸家嘴人民法庭開庭審理了上海市浦東新區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)中心（以下簡(jiǎn)稱醫(yī)保中心）與某出租車公司、某保險(xiǎn)公司追償權(quán)糾紛一案。該案由浦東新區(qū)人民法院黨組成員、副院長(zhǎng)毛海波擔(dān)任審判長(zhǎng)，與陸家嘴人民法庭庭長(zhǎng)韓伶、審判員勵(lì)希彥組成合議庭進(jìn)行審理。

經(jīng)過近一個(gè)小時(shí)的庭審，合議庭經(jīng)合議后，當(dāng)庭作出一審判決：由保險(xiǎn)公司在商業(yè)三者險(xiǎn)限額內(nèi)支付醫(yī)保中心基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行墊付的款項(xiàng)，剩余部分由出租車公司予以支付。

據(jù)悉，這是今年3月1日《上海市醫(yī)療保障條例》實(shí)施后，上海法院判決的首例由醫(yī)保中心作為原告提起的醫(yī)保基金追償案件。

庭審現(xiàn)場(chǎng)

2021年7月，某出租車公司員工汪某駕駛出租車與行人趙某發(fā)生碰撞，造成趙某受傷。因汪某駕駛車輛時(shí)違反禮讓行人的規(guī)定，最終被認(rèn)定承擔(dān)事故全部責(zé)任。

事發(fā)后，趙某住院治療產(chǎn)生近15萬元的醫(yī)療費(fèi)。其中，4萬余元由醫(yī)保賬戶統(tǒng)籌支付，其余部分由趙某自行支付。

此后，趙某以出租車公司、承保肇事車輛的保險(xiǎn)公司為被告，向浦東新區(qū)人民法院提起機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任糾紛訴訟，法院判決保險(xiǎn)公司賠償趙某醫(yī)療費(fèi)、殘疾賠償金、護(hù)理費(fèi)等共計(jì)16萬余元。事發(fā)后出租車公司第一時(shí)間預(yù)付趙某5萬元用于治療，該筆費(fèi)用與出租車公司應(yīng)當(dāng)賠償?shù)?千余元一并在該案中進(jìn)行了結(jié)算。雙方均未提出上訴，出租車公司和保險(xiǎn)公司自動(dòng)履行了判決。

至此，趙某的損失悉數(shù)受償，但醫(yī)?；饓|付的4萬余元該由誰來支付？

根據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》第三十條規(guī)定，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償。今年3月1日起施行的《上海市醫(yī)療保障條例》也明確規(guī)定，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金用于支付應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用的，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)依法追償。據(jù)此，醫(yī)保中心向浦東新區(qū)人民法院提起訴訟，請(qǐng)求判令出租車公司、保險(xiǎn)公司返還醫(yī)保基金先行墊付的4萬余元。

庭審中，出租車公司辯稱，4萬余元醫(yī)療費(fèi)均用于治療趙某自身疾病，與案涉交通事故并無直接因果關(guān)系，醫(yī)保中心的訴請(qǐng)缺乏證據(jù)支撐和法律依據(jù)。醫(yī)保基金已支付的錢款系國家社會(huì)保障制度對(duì)參保人員的福利性支出，不應(yīng)由該公司承擔(dān)。

保險(xiǎn)公司則認(rèn)為，案涉車輛在該公司投保交強(qiáng)險(xiǎn)（限額20萬元）和商業(yè)三者險(xiǎn)（限額10萬元），該公司在交通事故案件中已履行了相應(yīng)賠付義務(wù)，故即便法院判決自己應(yīng)當(dāng)承擔(dān)返還責(zé)任，也應(yīng)在剩余保險(xiǎn)限額內(nèi)處理。同時(shí)，醫(yī)保中心起訴已經(jīng)超過了三年訴訟時(shí)效。

人民法院裁判

浦東新區(qū)人民法院審理后認(rèn)為，根據(jù)《中華人民共和國民法典》《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》等相關(guān)規(guī)定，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償。原告作為法定職能部門，要求兩被告返還醫(yī)保基金為受害人墊付的醫(yī)療費(fèi)，符合《上海市醫(yī)療保障條例》相關(guān)規(guī)定，法院予以支持。案涉醫(yī)療費(fèi)4萬余元系受害人因交通事故支出的相關(guān)費(fèi)用，原告要求兩被告返還醫(yī)?；鹣刃兄Ц兜尼t(yī)療費(fèi)，合法有據(jù)，予以支持。

關(guān)于兩被告責(zé)任承擔(dān)，保險(xiǎn)公司應(yīng)在剩余保險(xiǎn)責(zé)任限額內(nèi)返還原告醫(yī)?；鹣刃兄Ц恫糠?.68萬余元，余額3.8萬余元由出租車公司返還原告。

法官說法

當(dāng)事人要理性選擇糾紛化解的方式

毛海波(本案審判長(zhǎng)、主審法官、浦東新區(qū)人民法院副院長(zhǎng))

基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金是我國為保障職工的基本醫(yī)療，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按我國有關(guān)規(guī)定，向單位和個(gè)人籌集用于職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的專項(xiàng)基金。綜合本案情況，保障醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付醫(yī)療費(fèi)獲得合法合規(guī)追償，有利于維護(hù)醫(yī)保基金安全、促進(jìn)社會(huì)公平。

一、什么是“醫(yī)保基金墊付”？

醫(yī)?；鸨环Q為是人民群眾的“看病錢”“救命錢”。一般而言，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由統(tǒng)籌支付基金、附加支付基金、個(gè)人醫(yī)療賬戶支付三部分構(gòu)成。在個(gè)人醫(yī)療賬戶余額不足，或個(gè)人自負(fù)金額達(dá)到一定標(biāo)準(zhǔn)后，可以使用統(tǒng)籌、附加基金按比例支付。

在機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任糾紛、健康權(quán)糾紛等涉第三人責(zé)任侵權(quán)案件中，被侵權(quán)人如果在事故發(fā)生后選擇用醫(yī)?？ㄖЦ夺t(yī)療費(fèi)用，就可能發(fā)生醫(yī)?；鹣刃袎|付的情況。根據(jù)法律規(guī)定，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償。

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二、本案兩被告是否應(yīng)當(dāng)返還醫(yī)?；鹣刃兄Ц兜尼t(yī)療費(fèi)？

法院審理后發(fā)現(xiàn)，在此前的交通事故案中，已明確某出租車公司承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任，某保險(xiǎn)公司在保險(xiǎn)限額內(nèi)承擔(dān)賠付責(zé)任。案涉醫(yī)療費(fèi)是交通事故中被侵權(quán)人為治療傷情支出的費(fèi)用，屬于法定賠償范圍，醫(yī)保統(tǒng)籌基金先行墊付了該部分費(fèi)用，兩被告應(yīng)予支付。

庭審中，兩被告還提出，案涉醫(yī)療費(fèi)是被侵權(quán)人為治療自身疾病產(chǎn)生，與案涉交通事故無關(guān)。法院審理后認(rèn)為，被侵權(quán)人住院治療均有相應(yīng)病史、診斷證明、鑒定報(bào)告、醫(yī)療費(fèi)發(fā)票等為證，屬于為治療因交通事故發(fā)生傷情的必要且合理費(fèi)用。在此前法院審理交通事故案件中，兩被告曾提出異議但均未能提供充分證據(jù)證明，也未在該案中提出關(guān)聯(lián)性鑒定申請(qǐng)。

本案中，兩被告再次提出異議但仍未提供充分證據(jù)進(jìn)行反駁。此外，交通事故案件判決后兩被告均未提起上訴，并在判決生效后自動(dòng)履行，前案已對(duì)趙某因本次交通事故發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)進(jìn)行了認(rèn)定，而本案系醫(yī)保中心基于前案判決確定的事實(shí)和法律責(zé)任行使追償權(quán)的糾紛，故法院對(duì)兩被告辯稱案涉醫(yī)療費(fèi)與趙某因交通事故受傷所需治療不具有關(guān)聯(lián)性的意見不予采納。

訴訟時(shí)效期間自權(quán)利人知道或者應(yīng)當(dāng)知道權(quán)利受到損害以及義務(wù)人之日起算。前案判決于2022年9月8日作出，本案訴訟時(shí)效應(yīng)從醫(yī)保中心獲悉判決書之日起計(jì)算，且《上海市醫(yī)療保障條例》自2025年3月1日起實(shí)施后明確了浦東醫(yī)保中心的權(quán)利主體地位。綜上，保險(xiǎn)公司主張已經(jīng)超過三年訴訟時(shí)效，法院不予采納。

三、“首案”判決有著怎樣的意義？

《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》規(guī)定，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償。但在實(shí)踐中，醫(yī)?；鹱坊乇壤邢?。浦東新區(qū)人民法院期待通過本案的審理和判決進(jìn)一步明晰醫(yī)?；鹱穬敊?quán)利主體、責(zé)任主體、追償范圍等，為今后同類案件的裁判起到指引作用。也期待相關(guān)當(dāng)事人能夠?qū)︶t(yī)保基金追償?shù)乃痉ㄕJ(rèn)定、裁判方向等有更為明確的預(yù)期，從而可以理性選擇糾紛化解的方式。

下一階段，浦東新區(qū)人民法院將嘗試進(jìn)一步推動(dòng)醫(yī)?；鹱穬敼ぷ餍畔⑼▓?bào)共享機(jī)制、非訴源頭治理機(jī)制的體系化構(gòu)建，有效提升追償效率，維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?，努力形成醫(yī)保基金先行支付錢款應(yīng)當(dāng)依法返還的社會(huì)共識(shí)。

后續(xù)延伸

“首案”對(duì)更好行使追償權(quán)具有示范價(jià)值

醫(yī)保基金的追償工作一直以來存在不少難點(diǎn)，比如，由于信息不對(duì)稱以及被侵權(quán)人的不配合，醫(yī)保機(jī)構(gòu)難以及時(shí)掌握參保人因第三人侵權(quán)受傷的信息；醫(yī)保追償過程涉及調(diào)查取證、訴訟等環(huán)節(jié)，需要投入大量的人力、物力和時(shí)間成本，醫(yī)保部門存在追償力量不足的困擾；法律法規(guī)對(duì)醫(yī)?；鹱穬?shù)囊?guī)定較為原則，醫(yī)保機(jī)構(gòu)缺乏具體操作細(xì)則指導(dǎo)。

如今，上海市高級(jí)人民法院依托數(shù)字法院建設(shè)，通過場(chǎng)景應(yīng)用篩選相關(guān)案件及時(shí)向上海市醫(yī)療保障局進(jìn)行推送，實(shí)現(xiàn)了案件信息互聯(lián)互通，也為追回醫(yī)保基金暢通渠道、賦能社會(huì)治理發(fā)揮了顯著作用。（點(diǎn)擊查看??《“救命錢”，如何救？》）

上海市浦東新區(qū)人力資源和社會(huì)保障局副局長(zhǎng)陳大可在庭審后表示，隨著《上海市醫(yī)療保障條例》的實(shí)施，明確了醫(yī)保經(jīng)辦部門，即浦東新區(qū)醫(yī)保中心等的追償主體地位。

“醫(yī)?；鹱穬敼ぷ饔兄诰S護(hù)基金安全，提高基金使用效率，促進(jìn)社會(huì)公平正義。浦東新區(qū)人民法院通過對(duì)本起案件的裁判，對(duì)我們?nèi)绾胃玫匦惺棺穬敊?quán)進(jìn)行了示范和指引。”陳大可說，“浦東新區(qū)人社局作為法定職能機(jī)關(guān)，責(zé)無旁貸地肩負(fù)有效推動(dòng)醫(yī)保基金追償切實(shí)保障全體參保人權(quán)益的重任。接下來，希望能和相關(guān)職能部門持續(xù)探討非訴源頭化解工作機(jī)制的構(gòu)建，除通過法律途徑起訴追償外，在社會(huì)輿論方面加大依法合規(guī)使用醫(yī)?；鸬恼嫘麄?，以期更加高效地推動(dòng)醫(yī)保基金追償工作進(jìn)一步開展?！?/p>

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法條鏈接

一、《中華人民共和國民法典》

第一百八十八條向人民法院請(qǐng)求保護(hù)民事權(quán)利的訴訟時(shí)效期間為三年。法律另有規(guī)定的，依照其規(guī)定。

訴訟時(shí)效期間自權(quán)利人知道或者應(yīng)當(dāng)知道權(quán)利受到損害以及義務(wù)人之日起計(jì)算。法律另有規(guī)定的，依照其規(guī)定。但是，自權(quán)利受到損害之日起超過二十年的，人民法院不予保護(hù)，有特殊情況的，人民法院可以根據(jù)權(quán)利人的申請(qǐng)決定延長(zhǎng)。

第一千一百七十五條損害是因第三人造成的，第三人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。

第一千一百七十九條侵害他人造成人身損害的，應(yīng)當(dāng)賠償醫(yī)療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)等為治療和康復(fù)支出的合理費(fèi)用，以及因誤工減少的收入。造成殘疾的，還應(yīng)當(dāng)賠償輔助器具費(fèi)和殘疾賠償金；造成死亡的，還應(yīng)當(dāng)賠償喪葬費(fèi)和死亡賠償金。

第一千一百九十一條用人單位的工作人員因執(zhí)行工作任務(wù)造成他人損害的，由用人單位承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。用人單位承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任后，可以向有故意或者重大過失的工作人員追償。

勞務(wù)派遣期間，被派遣的工作人員因執(zhí)行工作任務(wù)造成他人損害的，由接受勞務(wù)派遣的用工單位承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任；勞務(wù)派遣單位有過錯(cuò)的，承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。

二、《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》

第三十條下列醫(yī)療費(fèi)用不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍：

（一）應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的；

（二）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；

（三）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；

（四）在境外就醫(yī)的。

醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付?；踞t(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償。

三、《中華人民共和國民事訴訟法》

第二百六十四條被執(zhí)行人未按判決、裁定和其他法律文書指定的期間履行給付金錢義務(wù)的，應(yīng)當(dāng)加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。被執(zhí)行人未按判決、裁定和其他法律文書指定的期間履行其他義務(wù)的，應(yīng)當(dāng)支付遲延履行金。

四、《最高人民法院關(guān)于審理道路交通事故損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》

第十六條未依法投保交強(qiáng)險(xiǎn)的機(jī)動(dòng)車發(fā)生交通事故造成損害，當(dāng)事人請(qǐng)求投保義務(wù)人在交強(qiáng)險(xiǎn)責(zé)任限額范圍內(nèi)予以賠償?shù)?，人民法院?yīng)予支持。

投保義務(wù)人和侵權(quán)人不是同一人，當(dāng)事人請(qǐng)求投保義務(wù)人和侵權(quán)人在交強(qiáng)險(xiǎn)責(zé)任限額范圍內(nèi)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任的，人民法院應(yīng)予支持。